정신병리를 이해하는 심리학적 관점은 무엇일까요.
1. 정신분석
가. Freud 정신분석
Freud 정신분석은 크게 두 가지 가정, 특 심리적 결정론과 무의식에 근거를 두고 있습니다. Freud는 인간의 기본욕구는 성과 공격 욕구이고, 이런 기본적인 욕구의 충족 경험이 성격형성에 중요하다고 보았습니다.
Freud는 인간의 다양한 행동이 원초아, 자아, 초자아 간의 역동적인 과정 속에서 일어난다고 보았습니다. 자아가 갈등을 일으키는 원초아와 현실 그리고 초자아의 요구를 다룰 수 있는 힘 또는 능력이 정신건강의 중심적인 역할을 담당한다고 보았습니다. 자아가 이들 사이의 균형을 성취하는 정도에 따라 인격의 병리가 달라지며, 결국 정신병리는 심리적 구조들 사이의 갈등의 산물입니다.
정신분석은 어린 시절의 경험이 성격형성에 매우 중요한 영향을 미친다고 봅니다. Freud는 어린아들은 감각적 쾌락을 추구하는 성욕을 지니고 있다는 유아성욕설(infantile sexuality)을 주장하였으며, 어머니를 포함한 양육자와의 상호작용 속에서 아이는 입, 항문, 성기 등의 신체 부위를 통해 성적 쾌락을 추구하는 과정에서 아이가 겪게 되는 욕구의 만족과 좌절 경험이 성격형성에 중요하다고 보았습니다.
▶ 정신분석적 치료방법: 정신분석은 대부분의 이상행동이 어린 시적의 좌절 경험에서 연유한 무의식적 갈등에 의한 것이라고 본다. 정신분석적 치료의 목표는 무의식적 갈등을 의식화함으로써 충동적이고 미숙한 원초아의 영향력을 약화시키고, 대신에 현실적으로 성숙한 자아의 기능을 강화시키는 것이라고 할 수 있다.
무의식을 의식화하는 정신분석적 치료기법에는 자유연상, 꿈의 분석, 전이분석, 저항분석 등이 있다. 이러한 여러 가지 방법을 통해서 내담자로 하여금 자신의 무의식적 갈등을 깨닫게 되는 통찰(insight)을 유도한다. 통찰을 통해 행동으로 옮겨가는 과정을 극복과정(working-through)이라고 한다.
나. Freud 이후의 정신분석
1) 자아심리학
Anna Freud(1895~1982)와 Heinz Hartmann)에 의해 주도되었으며 자아의 자율적 기능을 강조하였습니다. 정신내적 세계를 정신기제들 간의 갈등으로 개념화하고, 성(sexuality)과 공격성이 표현되고 방출되려면 정신기제들 간에 갈등을 하게 되고, 이런 갈등이 불안을 낳고, 이 불안은 자아를 각성시켜 방어기제를 발동시키고, 이런 방어기제를 통해 자아와 이드 사이의 타협을 유도한다고 보았습니다.
분석가는 방어를 해석하고 중립적인 자세를 유지하는 것을 통해 정신분석 과정은 진행되고, 이 두 가지를 통해 환자가 안전감을 느끼게 되면 이전에는 닫혀 있는 충동들이 개방하고, 그 결과 분석이 성공적으로 이루어진다고 보았습니다.
2) 대상관계이론
인간의 기본욕구는 대상추구이고, 인간이 처음 경험하는 어머니와의 관계경험, 특히 오이디푸스 갈등이 나타나기 이전의 어머니와의 관계 경험이 성장 이후의 대인관계에 영향을 준다고 봅니다.
① Klein
Klein(1882~1960)에 따르면, 유아는 태어날 때부터 대상관계를 형성하고, 불안을 경험하며, 방어기제를 사용할 수 있다고 보았습니다. 또한 자아와 무의식적 환상을 태어날 때부터 존재한다고 보았으며, 그리고 환상(phantasy)은 추동의 심리적인 표상이며, 모든 추동 충동은 이에 상응하는 환상을 가진다고 봅니다. 또 생명본능과 공격성을 타고나며, 인격은 이런 욕동들의 발달과 그 욕동들 사이의 관계의 균형에 달려있다고 보았습니다.
② Fairbrain
Fairbrain(1889~1964)은 유아를 “대상을 추구하는 존재”로, 애착과 양육이라는 기본적인 욕구를 충족시키기 위해 엄마와의 관계를 필요로 하는 존재로 보았습니다. 자아가 외부 대상들과의 관계가 만족스럽지 못한 경험에 의해 야기된 불안과 좌절의 고통을 방어하기 위해 불만족스러운 대상을 내사하게 되는데, 이런 대상의 내재화과정에 자아가 분열된다고 보았습니다. 동시에 거절된 대상은 욕구를 거부하는 거절하는 대상과 욕구를 자극하는 흥분시키는 대상으로 분열되고, 이런 대상의 분열과 함께 자아의 분열도 일어난다고 보았습니다.
③ Winnicott
Winnicott(1896~1971)은 엄마와 아기의 관계 및 둘 사이의 공간에 관심을 가졌고, 아이와 어머니 사이의 의존관계를 핵심 축으로 보았고, 발달을 아이가 어머니에게 절대적으로 의존하는 단계로부터 시작해서 상대적 의존단계를 거쳐 독립을 향해가는 과정으로 생각했습니다.
Winnicott은 엄마의 돌봄이 충분히 공감적이면 아이가 참 자기를 발달시키지만, 공감적이지 못하면 아이가 엄마의 욕구에 맞추게 되는 거짓 자기를 발달시키고, 결국 이런 거짓 자기가 참 자기의 발달을 방해한다고 보았습니다.
3) 자기심리학
Heinz Kohut은 자기 심리학(self psychology)의 대표자로, 자아의 측면보다는 자기의 측면을 강조했으며 자기(self)를 심리적 구조의 가장 핵심적인 개념으로 보았습니다. 그는 성욕으로 공격성보다 자존감(self-esteem)과 자기 응집(self-cohesion)이(self-cohesion) 더 중요하다고 보았습니다. 부모의 양육과정에서 충분한 공감이 제공되지 못하면 자기애적 리비도가 성숙되지 못하고 자기의 통합이 방해를 받게 되고, 병적인 원시적 상태에 머물게 된다고 보았습니다.
4) 독자적인 정신역동이론들
독자적인 정신역동을 제시한 대표적 인물인 Jung은 분석심리학(analytic psychology)을 제안하였습니다. 그에게 있어서 무의식은 정신세계의 원동력이며, 자율적으로 창조된 기능을 발휘하여 전체 인격을 실현시키는 목적을 갖고 있다고 보았습니다.
인격의 성숙은 자기가 중심이 되어 그림자를 포함한 인격의 무의식적 측면을 의식화해 나감으로써 정신의 전체성을 확립해 가는 개성화(individuation) 또는 자기실현(self-actualization)해 가는 과정이라고 보았습니다. 반면, 정신병리는 의식이 무의식으로부터 그리고 자기로부터 멀리 떨어져 나가 있는 상태로 보았습니다. 따라서 치료는 무의식의 의식화를 통한 자기실현을 촉진시켜 나가는 과정이며, 치료과정은 개인의 역사를 자세하게 말하는 고백단계, 전이관계 및 꿈과 환상에 관심을 두고, 감정 수준과 지적 수준에서 통찰을 돕는 명료화 단계, 환자가 일상생활에서 보다 적극적으로 건강을 증진시키는 역할을 할 수 있도록 격려해 주는 교육 단계, 자기를 실현할 수 있게 되는 변형단계를 거칩니다.
2. 행동주의
가. 고전적 조건형성
새로운 행동이 학습되는 또 다른 중요한 원리는 조작적 조건형성입니다. 무조건 자극과 조건 자극을 짝지어 반복적으로 제시하면 조건 자극만으로도 조건반응이 유발될 수 있다는 것입니다. 여러 연구를 통해 공포증을 비롯한 여러 정서장애가 고전적 조건형성에 의해서 형성될 수 있음을 보여 줍니다.
나. 조작적 조건형성
새로운 행동이 학습되는 또 다른 중요한 원리는 조작적 조건형성입니다. Thorndike가 발표한 고양이 실험에서 누름판을 누르면 문이 열리는 문제상자(puzzle box) 안에 굶주린 고양이를 집어넣고 우연히 누름판을 누르자 음식을 먹을 수 있었습니다. 우연적 성공을 통해 문제 해결에 필요한 방법을 학습하게 되었습니다.
인간의 행동 중에는 조작적 조건형성을 통해 학습된 것이 많다. 이상행동도 마찬가지인데, 친구들로부터 놀림을 당하던 아동이 우연히 보인 공격적 행동에 대해서 친구들이 관심을 나타내고, 더 이상 귀찮게 굴지 않고 오히려 친구들로부터 인기를 얻게 되면, 이러한 공격적 행동이 더욱 강화되어 폭력적인 문제행동으로 발전될 수 있습니다.
다. 사회학습이론(social learning theory)
많은 연구들에서 다른 사람이 하는 행동을 관찰하는 것으로 이타행동, 친사회적 및 공격행동, 공포반응과 같은 다양한 행동을 학습할 수 있다는 것이 입증되었습니다. 사회적 상황에서 다른 사람의 행동에 대한 관찰과 모방을 통해 새로운 행동을 학습하는 것을 사회학습(social learning)이라고 합니다.
Bandura에 의해 사회적 학습은 크게 세 가지 유형으로 나뉠 수 있는데, 아이들의 어른들의 행동을 모방하는 방법을 통해 어른의 행동을 배우는 모방학습(modeling), 이타적 행동을 한 친구가 교사에게 칭찬받는 것을 보고 자신도 이타적 행동을 하는 대리학습(vicarious learning), TV 프로그램이나 영화에서 주인공이 하는 행동을 관찰해 두었다가 그와 유사한 상황에서 유사한 방법으로 대처를 하는 관찰학습(observational learning)이 있습니다.
라. 행동치료(behavior therapy)
행동치료는 잘못 학습된 행동을 학습이론에 따라 체계적으로 교정하여 증상의 해소와 건설적인 행동으로 다시 학습하게 하는 것입니다. 바람직하지 않은 부적응적 행동을 약화시키는 행동치료기법으로는 소거, 혐오적 조건 형성, 상호억제, 체계적 둔감법 등이 있습니다. 부적절한 행동의 제거뿐만 아니라 바람직한 적응행동을 학습시키거나 증가시키는 토큰 활용법, 노출치료, 사회적 학습방법 등도 있습니다.
▶ 정신병리에 대한 행동주의의 관점: 행동주의자들은 일단 유전, 성숙 및 기질 요인들이 동일하면 모든 행동은 기본 학습 원리를 따른다고 믿습니다.
이런 관점에서 정신병리는 어떻게 발달하는가? 어떤 아이들은 환경의 요구에 성공적으로 적응할 기회를 극대화하는 종류의 학습 경험을 하며 성장하지만, 어떤 아이들은 이런 결과를 최소화하는 경험을 합니다.
문화적 표준을 지침으로 사용하면서 행동주의자들은 정신병리를 행동의 빈도나 강도에서의 일탈로 정의합니다. 이런 정의에 따르면 정신병리는 행동결핍이나 행동과잉에 의해 분류될 수 있습니다. 행동결핍(behavior deficit)이란 행동이 그 사회에서 기대되는 것보다 강도나 빈도가 낮기 때문에 아동의 사회적, 지적 혹은 실용적 기술이 손상되는 것을 의미합니다. 자폐증, 학습장애, 정신지체가 그 예입니다. 행동과잉(behavior excess)은 그 사회 표준에 적응적인 수준보다 강도나 빈도가 더 높은 수준에서 일어납니다. 지속적으로 활동 상태에 있는 과잉행동아동, 반복해서 손을 씻는 강박행동아동, 그리고 실제의 위험과 상상의 위험으로 항상 두려움 속에 있는 불안한 아동은 모두 행동과잉의 징후를 보여줍니다.
3. 인지주의
1960년대 들어 인지심리학이 급격하게 발달되면서 인지적 모델의 이론적 근거가 마련되고, 특히 1970년대 이후 이상행동에 대한 인지치료 이론과 기법이 개발되면서 인간이해의 강력한 관점으로 자리를 잡게 되었습니다. 인지주의는 수많은 경험적 연구결과를 토대로 다양한 행동 및 정신장애의 발생 기제를 설명하는 구체적인 이론을 제시하고 있습니다. 그리고 이론적 토대 위에서 구체적인 치료기법 및 방법을 개발·적용하고 있는데, 많은 행동 및 정신장애에 대한 치료효과 연구에서 매우 효과적인 치료방법으로 입증되고 있습니다.
가. 인지치료
Back의 인지치료는 정신장애를 유발한 근본적인 요인인 역기능적 신념 대신에 보다 유연하고 현실적이고 적응적 신념을 갖고 보다 건강한 삶을 살도록 도와줍니다. 인지치료의 기본원리는 환자가 자신의 문제를 초래한 부적응적 인지를 인식하고, 검증 과정을 통해 부적응적 인지를 감소시키거나 보다 건강한 적응적 인지로 대체시키도록 도와주는 것입니다.
또 다른 인지 재구조화 치료기법인 Ellis의 합리적 정서행동치료는 사람의 감성과 행동이 주어진 상황에 대한 주관적 평가에 의해 영향을 받는다고 가정하며, 모든 행동의 결정인자로서 인지과정을 중요시합니다. 여기서 정신장애는 개인이 가지고 있는 비합리적인 신념으로 인해 발생되는 것이며, 따라서 내담자의 비합리적 신념을 합리적인 신념으로 변화시킬 수 있도록 돕는 것이 이 치료의 핵심 과제입니다..
4. 인본주의
인복주의는 인간은 누구나 자기실현, 자기 완선을 추구하는 존재라는 가정에서 출발합니다.
가. 실존주의
인간은 유한한 존재로서 세상에 던져진 존재이며, 그로 인해 존재론적인 불안에 직면하면서 성장이 시작된다고 봅니다. 그런 존재론적 불안을 극복하고 성장하기 위해서 자기를 존중하면서 자기 인생을 살고자 하는 진실성과 용기가 필요하고, 치료 시 환자들에게 삶의 의미와 사랑과 고난의 의미를 충분히 인식하도록 도와주는 것이라고 보았습니다.
나. 인본주의
Rogers는 병리학이나 인간의 무능력보다는 인간의 긍정적 측면에 관심을 두고, 과거보다는 현재에 마래를 강조하며, 인간은 자신의 경험을 해석하고 선택하며 자기실현을 추구하는 성장지향적인 존재라고 봅니다. 즉, 인간이 이런 자기실현 경향이 차단되거나 봉쇄되면 이상행동과 정신장애를 갖게 된다고 봅니다.
다. 게슈탈트
Perls는 인간이 자신과 자신의 삶에 책임이 있으며, ‘지금-여기’에 초점을 맞춰야 하는 끊임없이 완성해 가며 살아가는 유기체로 보았습니다. 개체는 자신의 모든 활동을 게슈탈트로 형성하며 조정하고 해결해야 하는데, 개체가 게슈탈트를 형성하지 못했을 때 그것은 미해결 과제로 남게 됩니다. 미해결 과제가 많아질수록 개체는 욕구를 효과적으로 해소하는 데 실패하게 되고 심리적, 신체적 장애를 일으킨다고 봅니다.
※ 참고문헌
Charles Wenar, Patricia Kerig 공저 (2011). 발달정신병리학(영아기부터 청소년기까지). 박학사.
Gerald C. Davison, John M. Neale, Ann M. Kring 공저 (2005). 이상심리학. 시그마프레스.
오수정, 김정호, 김해숙 외 공저 (2013). 정신병리학. 학지사.